Tratamento da Síndrome do Pânico

A expressiva maioria dos pacientes com Síndrome do Pânico que procuram o clínico geral ou especialistas que não o psiquiatra, podem ser portadores de outros quadros emocionais associados à essa doença, principalmente de quadros ansiosos, somáticos e depressivos. Normalmente são quadros cheios de sintomas físicos de origem emocional ou agravados pelas emoções.

A Síndrome do Pânico habitualmente se inicia depois dos 20 anos, é igualmente prevalente entre homens e mulheres, portanto, em sua maioria, as pessoas que tem oPânico são jovens ou adultos jovens na faixa etária dos 20 aos 40 anos e se encontram na plenitude da vida profissional.  Normalmente são pessoas extremamente produtivas, costumam assumir grandes responsabilidades e afazeres, são perfeccionistas, muito exigentes consigo mesmas e não costumam aceitar bem os erros ou imprevistos.

Normalmente costumam ser pessoas que não se vêem sensíveis aos problemas da emoção, julgam-se perfeitamente controladas, dizem que já passaram por momentos de vida mais difíceis sem que nada lhes acontecesse, enfim, são pessoas que até então subestimavam quem sofria de problemas psíquicos.

Depois das primeiras crises de Pânico, por muito tempo os pacientes recusam o tratamento para esse tipo de transtorno psicoemocional.

O mais importante e mais difícil problema a ser resolvido em relação ao tratamento da Síndrome do Pânico é, exatamente, convencer o paciente de que seu problema é emocional e que tem tratamento. A ansiedade (e depressão) é o ponto em comum de vários transtornos mais especificados.

Antes de chegar ao psiquiatra, na maioria das vezes o paciente já passou por vários especialistas, começando quase sempre pelo cardiologista, depois pelo neurologista. É extremamente difícil que ele admita ter um problema da esfera emocional e, às vezes, até desejaria que seu problema fosse físico. Isso tornaria mais fácil justificar para os outros a natureza de suas queixas e, ficaria mais fácil também, explicar para si mesmo que, de fato, ele não é um fraco, que ele não tem frescura, que o que ele sente realmente é concreto.

Mesmo depois de parcialmente convencido, o paciente continua ainda a recusar o tratamento. Agora o problema são os medicamentos. Uma parte desses pacientes reluta em usar medicamento devido ao próprio medo ocasionado pelo Pânico; têm medo dos medicamentos, dos efeitos colaterais, de tudo. Em seguida, relutam ao tratamento medicamentoso pelo estigma de quem usa psicofármacos, aqueles horríveis remédios que dopam”, “que viciam”, etc.

O ataque típico de Pânico tem um início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico em geral em 10 minutos acompanhado por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um anseio por escapar.

Os sintomas acima podem fazer parte do que se chama sintomas autossômicos, que são determinados por desequilíbrio do SNA (Sistema Nervoso Autônomo) e/ou com a coexistência de Transtornos Psicossomáticos, podendo afetar os diversos órgãos ou sistemas, conforme a Lista abaixo.

Alguns desses sintomas estão presentes na crise de Pânico, outros na crise de Fobia(principalmente Fobia Social), outros na Dor Psicogênica ou nos Transtornos de Somatização. Vejamos uma lista com a maioria dos transtornos psicossomáticos (com componente físico), possivelmente associados ao Pânico.

Como se vê, trata-se da mesma lista mostrada no tratamento das depressões atípicas. Isso sugere que a Depressão Atípica e a Síndrome do Pânico são, praticamente, da mesma família psicopatológica.

Havendo necessidade do tratamento médico, este deve ser duplamente direcionado: àDepressão e à Ansiedade. A maioria dos clínicos gerais e especialistas não psiquiatras têm optado, por várias razões, aos ansiolíticos como primeira opção medicamentosa.

Entre as razões dessa escolha estão, principalmente, o hábito e o desconhecimento do manuseio com antidepressivos, juntamente com o fato dos ansiolíticos proporcionarem um efeito imediato, cortando a crise imediatamente. Entretanto, sabendo que aDepressão pode estar sendo a base psicofisiológica dos sintomas de pânico e ansiosos, o mais correto seria iniciarmos o tratamento com antidepressivos, normalmente associados aos ansiolíticos na fase inicial do tratamento.

A existência de sintomas físicos em pacientes emocionais exige sempre uma adequada avaliação clínica. Não havendo confirmação clínica e laboratorial de que as queixas físicas representam, de fato, algum transtorno orgânico, estaremos diante de um quadro chamado Somatiforme. Caso hajam alterações clinicamente constatadas, como por exemplo uma hipertensão, taquicardia, úlcera digestiva, etc, estaremos diante doTranstornos Psicossomáticos associados à Síndrome do Pânico.

O médico deve sempre orientar o paciente acerca de dois fatos extremamente importantes; primeiro, que a Síndrome do Pânico tem cura e, em segundo, que o tratamento é longo. Apesar dos sintomas desaparecerem paulatinamente após o primeiro mês de tratamento, a medicação deve ser continuada por um período longo, sob o risco dos sintomas reaparecerem caso o tratamento seja interrompido.

Vejamos um esquema de orientação para se estimar um tratamento mais breve ou mais longo para a Síndrome do Pânico.

Linhas Gerais do Tratamento
É muito importante ter em mente que o paciente deve ser sempre muito bem orientado sobre os passos, o tipo e a natureza do tratamento a que está sendo submetido. O paciente deve saber sobre a natureza dos medicamentos, suas ações e efeitos adversos, sobre o tempo previsto para sua ação terapêutica, bem como a previsão de tempo de uso.

É sempre importante o paciente saber que os sintomas ansiosos e físicos desaparecerão com o tratamento. A base do tratamento será sempre com antidepressivos, com ou sem o auxílio de ansiolíticos. Primeiro porque alguns antidepressivo já têm um excelente efeito ansiolítico, em segundo porque nem sempre a freqüência das crises de pânico exigem o uso de ansiolíticos.

Havendo necessidade dos ansiolíticos para alívio mais rápido de sintomas físicos e ansiosos, os quais normalmente se constituem na principal queixa que motiva a consulta, devemos considerar a brevidade em que serão usados. O medicamento de uso mais prolongado e continuado será sempre o antidepressivo.

Atualmente existem, praticamente, três classes de medicamentos disponíveis para o tratamento de Transtorno do Pânico: antidepressivos, ansiolíticos e betabloqueadores. O tratamento não-medicamentoso também tem sido de inestimável valor, como por exemplo a terapia cognitiva e comportamental.. Precisam ser considerados os riscos e benefícios, os custos e a eficácia de cada uma dessas classes.

1. – Antidepressivos Tricíclicos
Os objetivos principais do tratamento do Transtorno de Pânico com antidepressivos tricíclicos também visam a reduzir a intensidade e a freqüência de ataques de pânico, reduzir a ansiedade antecipatória e tratar a depressão associada.

Geralmente uma terapia eficaz com antidepressivos tricíclicos também deve levar à redução da esquiva fóbica (agorafobia). Trata-se do grupo de medicações com maior experiência acumulada (mais de 30 anos) no tratamento do Transtorno de Pânico e possivelmente o tratamento de maior eficácia.

Sua posição hoje como medicação de segunda opção se deve somente à maior incidência de efeitos colaterais (anticolinérgicos, hipotensão ortostática) e, principalmente, ao ganho de peso e disfunções sexuais. Estes estão fortemente associados à falta de adesão ao tratamento e conseqüentemente a recrudescências e recaídas.

a) Imipramina
Desde o primeiro relato de Klein e Fink em 1962, de que a imipramina era eficaz no tratamento de pacientes com crises de ansiedade, denominados Transtorno de Pânico. Sua eficácia no bloqueio dos ataques de pânico e melhora do estado geral dos pacientes com transtorno de pânico foi largamente replicada em diversos estudos nesta década de 90.

Trata-se da medicação por mais tempo utilizada para o tratamento do transtorno de pânico e atualmente ainda é considerada droga de referência para comparação com novos medicamentos .

b) Clomipramina
E um antidepressivo tricíclico com ações complexas sobre o SNC. Tem efeitos específicos e potentes na inibição da recaptura de noradrenalina e serotonina (5HT), mas também potentes efeitos colaterais anti-muscarínicos, anti-histaminérgicos e anti-dopaminérgicos.

Entre os antidepressivos tricíclicos a clomipramina é o mais potente inibidor da recaptação do SHT. Nos EUA, a clomipramina não é utilizada no tratamento do pânico, preferindo-se a imipramina e, mais recentemente, o alprazolam (tranqüilizante benzodiazepínico).

A eficácia da clomipramina nos transtornos fóbicos foi demonstrada em vários estudos abertos e estudos controlados.Estudos comparativos entre a clomipramina e a imipramina demonstraram que quando estas drogas são dadas em doses similares, a clomipramina se mostra mais efetiva em sua ação antipânico do que a imipramina. Em nosso meio, a clomipramina mostra-se realmente mais eficaz no tratamento de indivíduos com Transtorno de Pânico com agorafobia que a imipramina (Gentil e cols., 1993).

Diversos estudos sugerem que a clomipramina é provavelmente o antidepressivo com maior eficácia no tratamento do Transtorno de Pânico, tendo inclusive efeitos melhores que outros tricíclicos sem seletividade para inibição da recaptura de serotonina .

Efeitos colaterais comuns aos antidepressivos tricíclicos
A ocorrência de sintomas anti-muscarínicos, como por exemplo visão borrada, boca seca, constipação intestinal e retenção urinária são os mais comuns. Boca seca é um efeito relacionado ao uso de alguns ISRS, mas não chega a ser tão intensa nem tão freqüente como se observa com os tricíclicos.

Ganho de peso excessivo, observado com freqüência no tratamento a longo prazo com tricíclicos, constitui causa importante de abandono de tratamento, o que nos faz pensar nos ISRS como uma opção terapêutica mais adequada no tratamento de transtornos crônicos, como no caso do Pânico.

Retardo ou inibição do orgasmo é o efeito adverso sexual mais freqüentemente referido com os tricíclicos. Disfunção erétil e diminuição do desejo sexual, embora menos presente quando comparados aos ISRS, também são sintomas que levam ao abandono da medicação. Com a clomipramina, especificamente, observa-se liberação da prolactina, efeito observado com os anti-psicóticos tradicionais, mas não com outros tricíclicos.

Os antidepressivos, sendo as drogas mais usadas para a Síndrome do Pânicomerecem um destaque especial. A ação terapêutica das drogas antidepressivas tem lugar no Sistema Límbico, o principal centro das emoções. Este efeito terapêutico é conseqüência de um aumento funcional dos neurotransmissores na fenda sináptica, principalmente da Norepinefrina (NE) e/ou da Serotonina (5HT) e/ou da dopamina (DO), bem como alteração no número e sensibilidade dos neuroreceptores.

O aumento de neurotransmissores na fenda sináptica pode se dar através do bloqueio da recaptação desses neurotransmissores no neurônio pré-sináptico ou ainda, através da inibição da Monoaminaoxidase (MAO), a enzima responsável pela inativação destes neurotransmissores. Será, portanto, os sistemas noradrenérgico, serotoninérgico e dopaminérgico do Sistema Límbico o local de ação das drogas antidepressivas empregadas na terapia dos transtornos da afetividade.

As experiências controladas que investigaram a eficácia dos ADTs no tratamento do Síndrome do Pânico apontam para uma resposta definida como remissão completa das crises de Pânico ou uma redução de 80% no número de crises. Os ADTs, imipramina e clomipramina, são efetivos no tratamento das crises de Pânico sem ou com agorafobia. Os contrastes dos graus de efeitos (quociente de melhora droga/placebo) sugerem que a Clomipramina, o mais potente ADT , é droga mais efetiva contra o Pânico.

Os outros ADTs existentes não foram tão amplamente estudados quanto a imipraminae a clomipramina. A experiência clínica sugere que a desipramina, a nortriptilina, adoxepina e a amitriptilina também sejam efetivas.

Os ADTs oferecem o benefício de uma dose única ao dia, baixo risco de dependência, mais baixo custo e eficácia comprovada. Entretanto, os efeitos adversos dos ADT incluem efeitos colaterais chamados de anti-colinérgicos. Leigamente explicando, seria como se o paciente fizesse uso exagerado de antiespasmódicos. Esses efeitos incluem boca seca, intestinos presos, alguma dificuldade de acomodação visual, esporadicamente baixa da pressão arterial e, freqüentemente, ganho de peso. Tomados em seu conjunto, estes efeitos podem fazer que até 35% dos pacientes suspendam o tratamento antes que ocorram os benefícios terapêuticos que, aliás, costumam demorar até 4 semanas.

Importa, em relação à farmacocinética dos ADT, o conhecimento do período de latência para a obtenção dos resultados terapêuticos. Normalmente estes resultados são obtidos após um período de 15 dias de utilização da droga e, não raro, podendo chegar até 30 dias.

Os ADT são potentes anticolinérgicos e, esta característica, juntamente com a afinidade por receptores muscarínicos explicam a maioria de seus muitos efeitos colaterais. Enquanto os efeitos terapêuticos exigem um período de latência, o mesmo não acontece com os efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente após a ingestão da droga e são responsáveis pelo grande número de pacientes que abandonam o tratamento antes dos resultados desejados.

* – as doses dos tricíclicos são extremamente variáveis tendo em vista a sensibilidade pessoal.
** – os fabricantes consideram a Maprotilina um tetracíclico, porém, sua farmacodinâmica pode ser considerada juntamente com os tricíclicos.

2. – Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina
Estudos do tipo aberto, cego simples, duplo-cego e duplo-cegos controlados por placebo foram analisados para examinar a eficácia dos antidepressivos ISRS para a Síndrome do Pânico. Os dados consistentemente concluíram que os ISRSs são agentes realmente efetivos antipânico e antifóbicos.

Os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) atuam no neurônio pré-sináptico inibindo especificamente a recaptação desse neurotransmissor, logrando daí seu efeito antidepressivo.

Por não terem efeitos anticolinérgicos e nem por apresentarem afinidade com receptores adrenérgicos, muscarínicos, colinérgicos, histamínicos ou dopamínicos, deixam de apresentar a expressiva maioria dos efeitos colaterais encontrados nos antidepressivos tricíclicos e, embora alguns deles tornem o ato sexual mais prolongado, decididamente não influem tanto na libido. Os ISRS não apresentam interações com o álcool, portanto, limitam menos o nível social dos pacientes.

Estudos realizados por períodos de até um ano demonstram que a maioria dos ISRS não causa ganho de peso, ao contrário do que ocorre em muitos pacientes em uso de antidepressivos tricíclicos.

Os efeitos anti-pânico dos ISRS começam a ser observados de 2 a 4 semanas após o início do tratamento, normalmente após a segunda semana. O efeito máximo ocorre após 5-6 semanas de uso.

Recomenda-se a utilização de 20 a 60 mg/dia, via oral, para a maioria das substânciasISRS, dose esta que pode ser em uma única tomada, devido sua meia-vida mais longa. A Nefazodona, Fluvoxamina e Sertalina são ministrados em doses maiores.(saiba mais visitando a pág. das substâncias).

Os objetivos principais do tratamento do transtorno de pânico com ISRS são reduzira intensidade e a freqüência de ataques de pânico, reduzir a ansiedade antecipatória e tratar sintomas depressivos, freqüentemente associados. Geralmente uma terapia eficaz com ISRS também leva à redução da fobia, responsável pela esquiva dos pacientes de situações potencialmente “perigosas” ao seu pânico. Normalmente isso se consegue mais eficazmente somando-se à farmacoterapia também uma terapia cognitivo-comportamental.

a) Fluvoxamina
Foi uma das primeiras drogas ISRS a ser estudada para o tratamento do transtorno de pânico. A fluvoxamina mostrou-se mais eficaz que placebo e pelo menos tão eficaz quanto antidepressivos tricíclicos, notadamente a clomipramina, numa série de estudos comparativos. Os efeitos colaterais são similares a todos ISRS, com pouca incidência de efeitos anticolinérgicos, ganho de peso e sedação, porém com náusea, diarréia e retardo orgásmico.

b) Fluoxetina
A Fuoxetina, entre os ISRS, é o fármaco mais utilizado no tratamento dos transtornos de ansiedade e aquele com maior experiência acumulada no transtorno de pânico. Apesar de ser a medicação mais utilizada no transtorno de pânico, há apenas poucos estudos publicados sobre sua eficácia nesse quadro. Resultados de um estudo controlado, multicêntrico comparando duas doses de fluoxetina (10 e 20 mg/dia) com placebo administrado de forma duplo-cega, foram apresentados recentemente. Esse estudo encontrou uma eficácia maior na dose de 20 mg/dia, enquanto a dose de 10 mg assemelhava-se ao placebo.

Em outro estudo, 44% dos pacientes não toleraram os efeitos colaterais da droga em doses maiores que 20 mg/dia, sendo que 8 dos 9 indivíduos não-responsivos saíram do estudo por intolerância à medicação. Isto significa que, embora a fluoxetina produza bons efeitos antipânico, o tratamento deve ser feito com doses iniciais bastante baixas. Uma ressalva importante à fluoxetina é a possibilidade de ocorrência de interações medicamentosas relevantes, especialmente em pacientes mais idosos e submetidos a poli-medicação.

c) Sertralina
Existem alguns estudos controlados de eficácia da sertralina no transtorno de pânico. De um modo geral, tem sido observada eficácia similar à da fluoxetina e da fluvoxamina, porém com características farmacocinéticas favoráveis, com boa relação entre dose e nível sérico e menor risco de interações farmacológicas potencialmente graves.

Nos estudos acima, os efeitos colaterais mais observados com o uso da sertralina foram o retardo na ejaculação e boca seca, além dos comuns ao grupo dos ISRS.

d) Paroxetina
Existem estudos avaliando a eficácia da paroxetina em pacientes com pânico, fazendo desta, uma das medicações melhor estudada. Trata-se de estudos, na sua grande maioria europeus, preocupados com a eficácia em tempo breve de tratamento e com a tolerabilidade e efeitos a longo prazo.

Estudos mostram que a incidência de efeitos colaterais intoleráveis foi estatisticamente superior no grupo que usava clomipramina, se comparados com o placebo e com a paroxetina. O placebo e a paroxetina não apresentaram diferenças significantes em relação aos efeitos colaterais. Este estudo mostra que mesmo um ISRS com maior incidência de efeitos muscarínicos (como é a paroxetina) apresenta melhor tolerabilidade que um tricíclico convencional (clomipramina).

e) Citalopram
Trata-se de um fármaco com ampla utilização na Europa, assim como a fluvoxamina, para tratamento do Pânico. Farmacologicamente o citalopram é, entre os ISRS, um dos mais seletivamente serotoninérgicos, propriedade que é utilizada freqüentemente em estudos experimentais. Tem sido investigada sua eficácia nos transtornos de ansiedade, entretanto faltam ainda estudos independentes realizados fora da Escandinávia. Existem relativamente poucos estudos do citalopram no transtorno de pânico.

Há uma boa melhora nos sintomas de pânico com o uso do citalopram depois de 8 semanas de tratamento e na manutenção destes indivíduos em seguimento por 15 meses.
Num estudo controlado de 475 pacientes em um estudo multicêntrico de doses variáveis de citalopram (10-60 mg), comparado com clomipramina e placebo, concluiu-se, a partir desse estudo, que doses de 10-15 mg de citalopram não tinham ação superior à do placebo e doses entre 20 e 60 mg eram clinicamente eficazes, sendo a dose mais conveniente a de 20-30 mg (efeito equivalente ao da clomipramina).

Quanto à relação entre eficácia e tolerabilidade, o que se observou foi uma maior incidência de efeitos colaterais relacionados ao uso de clomipramina que do grupo docitalopram. O seguimento de 279 desses pacientes por um ano mostrou que citalopram, na dose de 20 a 60 mg/dia, apresentou boa eficácia no controle de ataques de pânico, além de tolerabilidade e segurança adequadas para uso a longo prazo.

3. – Antidepressivos Atípicos
São os antidepressivos que não se caracterizam como Tricíclicos, como ISRS e nem como Inibidores da MonoAminaOxidase (IMAOs). Alguns deles aumentam a transmissão noradrenérgica através do antagonismo de receptores a2 (pré-sinápticos) no sistema nervoso central, ao mesmo tempo em que modulam a função central da serotonina por interação com os receptores 5-HT2 e 5-HT3 , como é o caso daMirtazapina. A atividade antagonista nos receptores histaminérgicos H1 da Mirtazapinaé responsável por seus efeitos sedativos, embora esteja praticamente desprovida de atividade anticolinérgica.

Outros atípicos são inibidores da recaptação de Serotonina e Norepinefrinasimultaneamente, alguns inibindo também, a recaptação de dopamina. É o caso daVenlafaxina, da Mirtazapina. Também estão aqui os inibidores da reacaptação daNorepinefrina (Noradrenalina), como é o caso da Reboxetina. Essa droga também reduz a sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos, inclusive após administração aguda, o que pode sugerir um início de efeito clínico mais rápido.

Alguns atípicos, como é o caso da Tianeptina, embora sejam serotoninérgicos, não inibem a recaptação da Serotonina no neurônio pré-sináptico mas, induzem sua recaptação pelos neurônios da córtex, do hipocampo e do sistema límbico.

A eficácia dos antidepressivos atípicos para o tratamento da Síndrome do Pânico tem sido comparável à dos ISRS. A Amineptina, juntamente com a Tianeptina, são atípicos que ainda não têm sido indicados para tratamento da Síndrome do Pânico.

4. – Benzodiazepínicos (Ansiolíticos)
Os benzodiazepínicos, ansiolíticos, por terem rápido início de ação, podem ser usados para tratar ondas de ansiedade ou crises de Pânico antecipatório. No entendimento da maioria dos psiquiatras, os ansiolíticos podem ser ótimos coadjuvantes do tratamento, principalmente enquanto os antidepressivos ainda não fizeram seu efeito esperado. Entretanto, embora em alguns casos esses ansiolíticos sejam, praticamente indispensáveis, eles teriam mais um efeito sintomático que curativo.

Por causa dessa atuação sintomática, muitos pacientes confunde o uso dos ansiolíticos prescritos pelo médico como se fossem indicados na modalidade “se necessário”. Isso não pode acontecer. Quando prescritos, apesar de sintomáticos eles podem ser imprescindíveis, portanto, devem ser tomados em doses diárias regulares, conforme a prescrição. A maioria dos médicos têm o maior interesse em suspendê-los tão logo sejam desnecessários.

O risco mais grave com esta classe de medicamentos é o da dependência. Sintomas de abstinência ou uma recorrência dos sintomas de Pânico durante a diminuição abrupta da droga são um risco do tratamento a longo prazo.(saiba mais visitando a pág. das substâncias).

As propriedades sedativas dos benzodiazepínicos são facilmente reconhecidas, como a inibição da resposta emocional excessiva a estímulos normais, bem como a redução da resposta emocional apropriada a estímulos excessivos. Revisões extensas sobre as propriedades clínicas dos benzodiazepínicos e sua eficácia no tratamento dos transtornos ansiosos foram realizadas recentemente. Autores têm demonstrado que os benzodiazepínicos ainda são as drogas mais eficientes para o tratamento de diversos quadros ansiosos. Entre estes, destaca-se sua eficácia no tratamento do Transtorno de Pânico.

Entre os benzodiazepínicos, o alprazolam tem sido estudado mais extensamente e mais utilizado que outros benzodiazepínicos . A dose usual do alprazolam é de 2-3 mg dividida em 3 ou 4 tomadas, chegando-se a uma dose média de 5 a 6 mg/dia.

O clonazepam, um benzodiazepínico com perfil farmacodinâmico similar, porém com meia-vida de eliminação mais longa e, portanto, com menor risco para abuso, dependência e ansiedade rebote, também tem sido estudado com eficácia similar. A dose usual do clonazepam é de 1 a 2 mg por dia, divididos em 1 ou 2 tomadas diárias.

Entre os benzodiazepínicos os mais usados como coadjuvantes no tratamento doPânico têm sido o Alprazolam, o Clonazepam e o Bromazepam, nessa ordem de preferência e eficácia. Para o Alprazolam as doses diárias variam de 2 a 4 mg/dia, a mesma do Clonazepam. Para o Bromazepam recomenda-se de 6 a 12 mg/dia.

Referência: http://www.psiqweb.med.br/site

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